医疗体系是什么

发布时间:2015-11-19 11:56:46
医疗体系是什么

医疗体系是什么

  几个观点:医疗发展目标不是降低病人花费,医院是总装厂,护士职业原本不应该是目前的模式,医学院校招生过多是一个大问题,医疗工具行业应该破除垄断和打击回扣,保险提高了医疗价格,媒体的坏作用太多。我们并不是使用常说“医疗体系改革”一词中的“医疗体系”的内涵。在本文中“医疗体系”不如用“涉医工业门类与分布”更为客观。

医疗的目标

  在“医学是什么”一章中,曾经写道:医学从来不是单纯的知识,医疗活动从来不仅仅是医学实践,而是一种与权力紧密相连社会体系。现实中,参与医疗活动的社会成分有哪些哪?粗略列举如下:医生、病人、病人家属、护士、医院、辅助科室、药品、器械、医保、医疗事故鉴定、涉医法律、涉医政策的制定、医科大学、医学科研等等。所有这一切构成了“大医学”行业,这些社会成分无法分类来界定功能,在中国也归属于多个部委管理,并不都归卫计委管理。因此很多事情就没有有效的管理,比如打击医疗欺骗,这需要有一个严惩医疗欺骗的法律,但是法律的制定,又是归人大来立法。比如医疗保险问题,病人在医院消费后,医院和医保公司进行资金转账,但医院和医保都无法对医患在疾病治疗中的行为进行干涉,医患都有很多意见。

  那么怎么理解这一个医学工业的体系哪?

临床医学是科学,医生及其他行业人员必须按照科技内在规律有效组织起来。如果把整个临床医学相关的行业看做一个内容丰富的互联网网络,医生就是一个类似手机的入口,直接面对病人,是病人选择医疗服务的入口,同时也是医学工业产品卖掉的出口。如果把某一个专科看作一个行业,我们就会发现由医生为主构成的科室是一个企业,一个总装性企业。总装厂可以从社会众多配套产业中采购护理、检验等配套服务,而科室的扩大就构成了医院,医院就相当于集团公司。要认识到目前医学的缺陷即医生提供的医疗服务并不是标准化工业服务。

  因此,医院就是一个企业性组织,医生是医院的员工。而其他医疗相关行业,比如药品、器械产业,比如医学教育、公共卫生、医疗保险等行业,都可以叫做配套行业。这些行业与病人接触不多,人们往往把目光集中在医生和医生的组织单位-医院的管理上。实际上这些行业的企业是为医生-医院服务的,他们提供的产品的价格和质量会深深的影响到病人所获得的服务。

  所以,本文不仅仅分析医院,也对一些重要性较大的影响行业做一分析。

  在分析之前,必须先回答一个问题。怎么才能算一个好的医疗工业体系哪?在回答这个问题之前,必须设定一个目标,先回答社会必须提高医疗和健康服务水平目的是什么?或者说衡量标准是什么?还有很多相关问题,比如从全社会发展看,医院有必要从医疗服务中得到额外利润吗?是否医院收入越高越光荣,医疗花费很像一种健康税,是否征税越多就越光荣哪?或者社会学的问题,政府在医疗中的责任是什么?或者作为一个哲学问题,有没有必要救治先天缺陷的婴儿,人类是否有必要长寿,是否可以安乐死,选择自杀?等等,这些问题答案就是现实中的医疗政策的“法理”,是需要社会认真思考的。

  笔者个人认为,在现阶段,评价一个政府医疗工作的好坏的标准有以下三条:

  第一社会财富的增加。生病会带给个人经济损失,同时增加社会成本。财富在健康领域表现为三点。首先是健康程度的好转,比如新中国成立后政府在血吸虫、性病、结核等公共卫生方面、健康管理方面工作取得的成就举世瞩目,让“中国人从此站起来了”有了身体基础。在临床医学领域,诊断治疗的水平迅速提高,人康复的非常快,重新成为合格劳动力,减少残疾,恢复其自理能力,提高生活质量,从而为创造更多社会财富减少社会的负担。其次效率高。一个好的体系要能够高效的治疗大量的病人。从更大范围衡量,医疗工业范畴内行业很多,包括药物、器械行业、包括政府管理、医学院教育、健康领域,这样涉及就业人群和gdp占社会比例都非常高。理顺各方体系关系后,能够减少系统内耗,刺激社会财富增加。比如,药品器械监督局对新型医疗器械的适当管制,会刺激医疗器械科技的发展,增加科技竞争力。如果管理过于严格,就会限制新器械的出现提高新器械的成本,妨碍科技发展;如果管理过于宽松,就会骗子横行,增加社会成本。再次,社会稳定的财富。让穷人也能得到医疗保障会对社会稳定有巨大作用,能够化解很多国内各个阶层之间的冲突。比如英国的医疗保障体系被成为社会重心稳定器。最后,还应该包括医患关系的和谐。

  第二科学技术水平提高。医疗科技本身是国家之间核心竞争力之一,不仅仅新研制的药品、高质量的器械、仪器等这些客观工业技术是科技水平高的指标,高水平的医生、大量合格的产业人员也是医疗科技水平高的表现。要把医生看作医疗行业带动者,高水平医生就是医疗工业的核心人才之一,高水平医生会像大飞机工程一样对药物、器械、仪器等工业水平起到强大的带动作用。没有好的医生就没法带动制药、医疗器械、生命技术等医学科技进步。美国发达的制药业、医疗器械业和美国优秀医生是相辅相成、共同提高的关系。目前中国医生科技水平较低,表现在中国医生很少发明新的药品、器械(据笔者所知,骨科行业没有看到国际首创器械,仅仅知道白血病领域维甲酸和砷制剂是中国陈竺院士的杰作),也很少能够组织新药临床论证,很少提出新的疗法,所以中国的药械行业水平也差。

  第三,医疗对地域经济发展的促进能力。

  从经济角度看,围绕在一个技术好医生周围产生工作人数、毛收入、社会效益同一个中小企业差不多。一个优秀的医生,其团队内有下级医生4-5人,治疗10-20个病人,围绕这些病人服务的护士、药师及其他后勤人员,要余人。这样一个团队,在地级市医院一般一年治疗个住院病人以上,如果一个病人来看病,住院费用以外还有几个陪护人员要衣食住行的费用。即这样一个优秀医生,能够带来万人民币的消费。所以我们看到北京大医院周围的农贸市场非常发达。而中国病人国外就医,每个病人到国外花费至少万人民币。如果每年中国有人出国就医,相当于国内市场损失亿的流动资金。

  这些年来,医疗旅游概念兴起,全球医疗分工格局有可能形成。而某个专科技术能力超高在全球化、互联网化的时代会形成全球人员的聚集。形成新型的医疗经济产业链,中国人最为熟知的就是韩国的整容业。整形美容业已经成为了韩国的一张名片,成为韩国的一个新兴支柱产业,并且带动了韩国医疗旅游业的发展,韩国的整形美容业一年的产值有多亿美元,已经占到GDP4%。比如匈牙利的牙科,因为价格低廉,成为当地的旅游产业。比如古巴也发展了医疗旅游业。据说印度有一些私立医院,能够每年从国外获得亿美金的收入。

  比如显微外科行业,恰逢笔者所在医院,培养了几千名显微外科医生,他们完成进修后,一方面提高了技术水平,帮助了很多病人,自己获得了很高的收入,同时他们在各个地区,甚至深入到乡镇行医,发展了很多地方的医疗事业,让这些病人不用再跑到大城市治病,减少了他们的负担。

  总之,在今天的社会发展背景条件下,政府医疗工作的成绩不能单纯是医院设备的众多、病人花费的减少作为标准,不能被民粹左右,不能被福利论、民生论忽悠,也不能以医生收入高、地位高,开展了世界先进的手术,购买了最顶尖的仪器,建了最大的医院大楼等作为标准。医疗同航空、航天、机械制造一样,是一个工业体系、一个核心产业、一个国家工业竞争力。更不能把医疗行业看作需要权力制约的行业,不能仅仅把医疗看作医院医生的事情。

医院是什么

  医院是有史以来最复杂的社会机构,医院不是政府机关、也不是工厂、也不是贸易公司。中医不用医院的形式来发展,而临床医学从一出现就是以医院的形式。

  医院由多种职业人员构成的有机体,医院内部不仅仅有医生一个职业,还有很多职业,如药师、检验医生、放射科医生、管理行政人员、律师等等。

  社会分工将一个病人的看病流程变成了一个很多人合作的复杂劳动,因此,医生必须形成一种组织才能治疗病人。这个组织就是医院,但医院不仅仅是医生看病的组织。医院在医疗行为中是多方位的参与者、组织者,医院有自己发展规律。医院是医生小社会的载体,是培养医生的教和学组织,是医生分专科的具体管理人,是医疗行为发生的物理空间,是医疗工业流水线的组装厂,是临床医学的科研机构,是医疗伦理仲裁机构、是一个大型的医生团队,是一个政府机构,也是一个市场中的竞争性企业等。

  临床医学中,病人是向医院支付费用,而不是想医生个人支付费用。(中医可以支付医生诊金)。病人支付给医院的费用是很多人共同分配的费用。医院收取的每一项费用都与医生有关,但医生仅仅得到了属于自己名下的诊疗,其他费用归其他人员分配。

  这种分配方式的合理性在于医生必须服从流水线的整体利益,医生劳动单一,效率高,医生治疗病人质量和数量会高于医生独立开诊。不合理性在于:一是医生通过专科技术差距,导致有效医生缺乏,医生形成垄断,意味医生拥有对自己服务能力的定价权,病人无法博弈。二是医生和流水线的紧密结合,让病人对流水线(即医院)品牌的认识大于对医生个人品牌的认识,医生无法同医院进行价格博弈,医生成为医院的员工,医生承担的风险责任大于医生获得的收入。

  医院内部其他职业虽然也给病人提供一部分服务,实际上是围绕医生的需求开展工作,同医生的关系是既有一定的独立性又有一定的从属性。在医生看来,医生工作离不开其他职业的支持,却不用为他们的工作负责;而且他们的技术无法全面完成病人的需求,与医生无竞争。在病人看来,非医生职业,如无医生要求,无必要为他们支付费用,非医生的服务都是透明的,价格是可以商量的。

  现实中,公立医院都把辅助科室看作自己医院不可缺少的一部分,抬高辅助科室的服务价格,实行“以药养医”“以器械养医”“以化验检查养医”,实际上这些服务都是可以做成标准化产品的。也就是说,在我国大政府模式下完全可以把这些科室强行从医院中剥离,交给

  医改如果真要创新,实际上是可以把辅助科室从医院里剥离出去,由市场化公司提供服务外包,资本也可以组建专门的辅助检查公司。在中国这也有一定的实践,比如大型设备现在流行的“投放模式”,由资本买下最先进的昂贵仪器,交个医生医院使用,逐步返还费用。尽管有一些问题。

  以医院为主的医患服务市场经济特点非常明显,确切的说医患市场是两个独立又紧密不可分割的两个市场。一是医生为层面的市场结构,以技术竞争为主,外界力量很难调整,二是医院层面的市场结构,外界影响较多。特征如下:

  {C}{C}1、{C}无共识不医学,无信任不医疗,无责任不医生。

  {C}{C}2、{C}病人需求多种多样,越来越多,越来越复杂。追求最好的医疗是人的天性,医疗中无法分类为大众-奢侈市场,医院无法专门为有钱人服务。

  {C}{C}3、{C}医院之间、医生之间技术差距很大。

  {C}{C}4、{C}从病人需求到医生医院供给之间,需要医务人员引导。这个成本对而言病人是搜寻成本,对专科医生而言是收集成本,这种成本可以统一称之为医疗第三方,市场空间巨大,未来很有潜力。

  {C}{C}5、{C}供需产出相互制约。医学原材料是疾病,而病人康复和优秀医生是产品。受原材料数量影响,优质医生产出的数量有限。

  {C}{C}6、{C}供方是医生?医院两层市场结构。医生构成多维网状金字塔结构,为激励医生工作,医生应该获得高收入。但医院的营利争议多多。

  {C}{C}7、{C}医院由科室构成,科室是医疗服务市场的基础生产单位。医院内的科室分为两种一种是临床科室,另一种是辅助科室,辅助科室是可以外包出去的。

护士是什么

  中医到现在也没有护士,同样从医学史可以看出,护士职业是劳动分工必然的产物,简而言之,护士是医生的后勤。

  护士在医院内工作种类非常多。所有医院内涉及医疗的工作,医生不做的工作,都是护士工作的范围。护士是医院的万金油,有导医、有打针的、有替医生解释病情的、还有专门记账的,也有类似医生工作的专科护士。在科室中,护士长管理着病人的日常生活,环境卫生,物资库存与使用、人员的奖金等等。对病人而言,护士工作是做医生允许的工作、在医生指导下工作,而不是独立自主的完成病人诊断治疗工作。不同与辅助科室,护士不参与诊断,但可以完成简单的治疗,可以打针、透析,甚至麻醉都可以。

  护理职业被南丁格尔创立,自此后独立。最初,女性是被排除在科学之外的时代,女更被排除在医学之外。女性想进入医疗领域非常困难。

  南丁格尔抓住了历史机遇,年应该出台了医疗法案,保护了医生的职业垄断性。这样,医生的地位和收入会大大增高,然而很多医务工作不需要高技术能力,而且细碎繁杂、牵扯医生的精力,因此,客观上需要一种职业专门从事医疗后勤行政的工作。同时,战争期间一切规则都被打破、一切制度都可以被快速试错,南丁格尔通过杰出的工作,是女性在战争期间成为了军医的助手。所以说,南丁格尔开拓了“男医生是和疾病斗争的战士,女护士负责医疗后勤工作”这个模式,并且在护理职业下一步发展中深深的刻上了军队纪律式管理的烙印。

  不妨做一个假设,如果没有南丁格尔,没有首先在军队中在创立护理行业,医生行业的继续发展会不会继续保持师徒制,由徒弟完成琐碎的后勤工作,并从徒弟中选拔能力出众者成为掌握高难技术的医生。对比师徒制和医护的职业分工模式,我们就能看到。医生和护士都是像工程师一样被学校培养出来的。从这一点看,护理行业也是社会分工的必然趋势。医疗生产力水平的不断提高,护理职业也面临新的机遇,下一步方向是什么,值得思考,是继续走专科护士的道路,还是分支出病人管理学、医疗技能学、医院后勤学、医生助手学等细分职业。

  专科护士是近几年发展很快的工种。专科护士存在有其合理性。任何一个人长期、重复做一项工作都会成为熟练工人或技术专家。医生是这样,护士也不例外。护士的分工同医生分科有很多类似之处。有一些护士长期一个岗位上干,比如麻醉穿刺、比如伤口换药,时间长了,经验丰富了,就某一项工作而言比年轻医生做的要好。但是护士的工作收入却小于医生,对病人和用人单位来说,雇佣护士干医生的工作就会大大减少成本。在美国。医生市场价格很高,专科护士得到的充分的发展。无疑这让医生感到了压力,医生成为护士执业范围扩大的最大反对者。而在中国医生价格不高,市场并不认可专科护士的发展。

  科技发展,病人日益增多、医疗服务需求日益复杂,不仅仅是中国,各国医疗体系都出现一定问题。这些问题说明医改不仅仅是改革现有的制度,也应该思考医疗工作的分工模式。是不是在医生、护士之外出现一种新的职业。这个职业的工作内容要包含全科医生、专科护士、病人代理人等多种角色,在整个医疗体系中起到润滑作用。

医学教育

  医学教育可以分为两个部分即医生进修培训与医学生教育。这是完全不同的两个领域,本文仅谈医学生的教育问题。医学生教育包括本科教育、硕士博士教育和住院医生培训,学制从三年到八年,从大专到博士。

  医学教育的问题如下:一是医学生招收多少合适,分数应该设定多高;二是目前推行的规培制是否符合医疗发展的内在规律;三是医学生的就业目标是什么。三个问题都可以用一个核心公式来解答的。

  答案就是医生的核心规律,即由于病人数量的有限,合格医生的数量也是有限的,或者说,医院能够提供的医生岗位的数量是有限的,医学生越多导致被淘汰的医学生越多,最终有工作职位的医生数量是有限的。

  显然,我国目前医学院的医学生数量是大大超过现有医院能够提供的岗位数量,而招生时,没有一个医学院考虑过学生的就业。解决数量庞大的医学毕业生的办法有,一是把医学教育普及到中学。让孩子从中学阶段起就接触防病治病知识,能够提高中国人的卫生水平的同时解决医学生的就业。二是发展第三方,放开职业管制,把专科护士、全科医生、卫生预防工作等融合为一个职业,为医疗服务运转起到润滑作用,让病人的到更全面的服务。三是扩大医疗产业。目前中国医院已经无法再一次大规模扩张,唯有出口。

  如果不解决大量医学生的问题,医生医院的体系就会有很多问题。为什么说大量医学生对医疗服务体系不是一个好事哪?

  第一、减少合格的医生数量。在医学是什么一文中笔者曾经讲过,医学知识量大,对人的要求很高。如果招生医学生很多,学医入口低,人员质量差距大,那么就需要在医生的职务晋升时来淘汰,也就是说很多病人资源被不能成为医生的人消耗了,会导致好医生的数量的减少。何况,在中国现有公立体制下,优胜劣汰是很难完成的任务。第二、增加医生培养成本。医生岗位空缺较少,必然导致医院招聘医生都设置高门槛,现在大多数医院都是使用硕士博士学历作为门槛,逼得学生在大五时全力以赴的考研,荒废了实习期。硕士博士期间,大多是完成动物实验和论文写作的工作为主,临床技术水平得不到提高。等博士真正的能够安心从事临床工作,年龄较大,这样一来,延长了医生的成长时间。而成长期更长的医生对高收入的期望越高,这会加大医生内部的不正之风。第三、医生收入垄断。大医院内部形成两极分化,一方面是大医院中人数众多研究生和规培医生收入很低,可以说有一半的劳动力是免费的,以药养医的政策下,分的人少了,少数的医生获得实践机会和高收入。因此大型医院具有很大的扩张能力,能够解决很多病人的问题,提供低价的服务。而另一方面,小医院即缺医生也缺病人,病人也得不到质优价廉的服务。这样一来,小医院根本无法培养医生,导致优质医生全部集中在大型医院。

工具行业

  药品、器械、医疗仪器等产业可统一命名为工具行业。新中国建立后建设了全面完备的工业体系,共划分为个大类中。医药制造业是其中一个大类,医疗器械和医疗仪器并没有归为一个工业大类,其实这三个行业具有共同的特点,可以统称为工具行业。。

  第一个特点:高度垄断性,突出表现为为外资垄断。

  工具的发展与自然科学行业的发展密切相关,工具行业的特点就是工业化的特点,新产品利润高、高科技性产品利润高,产业门槛高、市场竞争激励等等。

医生仍然参与其中工具革新,但医学和工具科学二者专业知识距离非常遥远,医生只能担任顾问类角色,往往不是研发人员,而是验证人员、实验人员、测试人员、推广人员等身份。

中国药品、器械、医疗仪器的企业科技创新力低下的、发展非常落后,国外厂商控制这个领域的大部分利润。工具行业是一个没有秘方,没有独门武器的却有知识产权保护的行业,是利润丰厚、回报客观的行业。每一个药物都有明明白白的化学分子式、加工方法、使用手册,每一个器械都是在流水线上低成本生产出来,每一个仪器的生产成本也远低于市场售价。工具行业生产成本无非是原料和人工费用,在大规模工业化生产条件下,成本非常低。但其内含大量科学技术研发费用、临床实验费用却极高,正因为如此,才有治疗效果安全性保障。为补充研发投入,每一个药物在知识产权保护期内都是完全性垄断,价格昂贵。任何一种医学工具都到临床应用之前必须投入巨资完成医学伦理证明,无疑,大大提高了门槛,只有资金雄厚、经验丰厚的企业才能完成。因此,市场上,老牌公司容易形成垄断。

资本充分垄断了工具市场。各种不同的医疗器械和仪器公司虽然种类众多,但在其细分市场中也不过少数几家。也是一种垄断,无法市场份额小而已。资本为了获得更高的回报,一方面不断的进行开发、不断推出更好的药物、更好的器械;一方面也在控制市场节奏,为维持利润、延长垄断期而暂停某些新型的开发和推广。所以市场内产品包括药品和器械不是按照平均生产成本?利润方式来定价,而是有一套价格机制,是一种垄断经营下的最大利润机制。

读者如果把所有中国医疗使用的工具背后的公司列举出来就会发现,外资完全垄断了中国的医疗工具行业,吸走了中国医疗工业体系中最丰厚的利润。最近三年,笔者感觉厂家变得越来越少,经常听到大型医疗工具公司的并购消息,毫无意外,是国际资本并购中国企业。

在这种格局下,中国医生一般拿不到工具产业科研、顾问的收入。医疗工具作为一种工业产品都有研发、生产、流通三个环节。工具行业最终要把工具交给医生,由医生使用,从病人那里获取收入。美国工具产业最发达,所以美国医生的收入最高,是吃全世界的租子,当然人家也是为全世界做了贡献,并制定游戏规则。

从医改角度看,为什么各个国家把人员众多、管理难度高的医疗纳入公共事业体系,而不把工具行业列为公共服务哪?是不是工具行业的资本家不愿意把利润丰厚的行业交给国家哪?不妨想象一下,鉴于部分化学药物和器械仪器是标准化产品,大规模工业生产后成本极低,部分药物、工具应该由国家免费生产和供应,就好比像自来水一样。比如说,每一种新产品都有一个专利保护时期,保护期过后,归国有药厂生产,或由国家作为唯一买方向市场免费提供。实际上,在某个重大流行病的紧急状态往往会大量免费发放药物,能不能更加常态化、扩大化哪?特别对底层支付能力缺乏的人,虽然可能不是最好的药物,是老一辈的器械,但总比没有强。就福利保障而言,免费的药物和器械比免费的医生哪个更好哪?

第二个特点、流通领域的的回扣成为医疗体系中的肿瘤。

回扣是商业中不可能避免的行为,回扣不是仅仅中国才有的,国外同样有类似情况。曾经有一种观点认为红包、回扣是医生在正常收入过低时的市场补偿,反应了医生的市场价格。笔者完全反对这种观点,回扣应该被管制。

  回扣是一种违规行为,如果大部分医生收而某一个医生不收,大家会担心其举报,所以回扣从一开始出现就是多方联合的行为。多年来,在一轮轮医疗改革后回扣成为众人皆知的秘密,却依然没有办法戒除后,绝大多数医生甚至认为这个问题已经得到默许,或者“人多无罪”。尽管目前多种政策强烈压制,回扣已经较为减少,但是根源还在,一旦放松权力压制,回扣即可死灰复燃。

  回扣是一种权力寻租。通常,人们最关注药物回扣,认为医生拿到好处,同样,医院作为机构也会拿到金钱,所以叫以药养医,其实,药品、器械、仪器都有回扣,应该叫以工具养医。相比药物回扣,后两者数额更大,拿到好处的人不仅仅是医生,还包括行政管理者及各种经手人员,甚至构成医院小金库。回扣涉及到医院的众多人员。

  医疗存在的根源有两个:、商业活动的刺激。回扣是一种商业上的促销行为,回扣和佣金、折扣本质上没有区别。在工具的卖方来看,只要能够达成交易,利润少一点也可以,把利润私下分享给甲方,并不违反乙方的商业道德。虽然社会出于种种考虑,认定医疗甲方拿回扣是一种不合法行为。但只要医疗工具利润空间存在,医生使用病人付费的特点存在,医生得到商业促销费用空间就永远存在。因此不论采取什么样的方法来治理,漏洞都是堵塞不完的。、医院本身的利润分配问题。医生和医院提供各种服务的价格是无法准确定价的,通常这种价格是由政府强行规定的。医疗方具有逐利的动机,会想方设法提高收入,显然高回扣的工具的市场价格也很高。医疗方会购买高价工具进而获取高的利润。所以我们看到前几年政府通过招标将药物价格强行压低,这些被压低的药物进入医院后被医生抛弃,医生选用新的高价药物。同样,医院有了一定的利润后,需要将钱花出去,买昂贵的工具和盖大楼是一样的动机。回扣使医生和医院形成利益捆绑,双方各取所需,各自有自己边界。加上得到了更高利润的工具产业,三方利益相同,互相呼应,共同对抗政府的宏观控制。

  回扣危害巨大,扭曲了医疗工业体系。、回扣导致价格扭曲,上下游信号的紊乱。医院医生更愿意推荐贵的、回扣多的。药品生产和医院、病人需求之间没有正常市场价格信号传递。、回扣违法,工具行业不得不将销售和生产研发分隔为两个企业实体。回扣促进了流通环节的企业的壮大。、流通环节强势后,一方面控制了医院,一方面压迫生产企业的利润。在很多地县级医院,商人通过和医生良好的私人关系牢牢的把握住了地区医院药品销售。任何药物都是通过这些商人才能得到上规模数量的销售。而真正的医药代表的宣传教育、指导使用的工作基本近乎为。同样,工具行业的生产研发环节缺少足够利润,失去创新的能力,大大压制了国内厂商的科技研发。、回扣的暗箱操作让医生的心态发生变化,扭曲了医生培训体系、医生分工关系、医护关系等。、巨大的无效费用。回扣不仅仅医生收取,因其违法,必须利益链条足够长,参与人员足够多才行。众多的人员参与分赃导致医疗费用大幅度升高。

总之,当前政策应该马上对药品的流通的企业进行打击,将其利润转移到生产研发中,必须打破医院-医生-流通渠道联合体。

保险的作用

  保险和保障是不同含义,二者不能混淆。

  医疗保障是指由国家财政费用承担医疗费用,是纯赔钱的,是高成本的,只能给一些特殊人群使用,而不能普及。

  保险是一种规避风险的商业行为,个人购买保险的目的是应对将来可能出现的风险。保险的原理是大数原则,即设定人群只有一定小比例是生病的,个体生病带来的巨大花费由全体购买保险的人来承担。保险是一门生意,是可以计算的。比如,个人都要买汽车保险,但香港政府有上万辆公车都没有保险,因为经过核算,汽车出事后直接赔付的花费要小于万辆公车的保险费。

  现在有两种保险,一种是商业保险,由保险公司限定一些病种,普通人根据自己对风险的认识决定是否购买。另一种是国家设立的医疗保险,每个人必须拿出自己收入的一部分进行参保,同时雇佣单位和政府财政也拿出一部分资金,共同构成一笔资金,对生病的人进行补助。

  所以说,国家设立的医疗保险既有保障的含义,也有保险的含义。这就出现了内在矛盾:

  、只有小概率事件才有保险的意义,而每个人都会生病,都有医疗需求。医疗保险本身就违背医疗需求普遍性和广泛性的要求。随着科技发展,疾病出现前移和后延(早期诊断和后期康复),新技术的使用等等,这一切都造成医疗费用越来越高。每个人分担的保险钱就会越多,就会有人感到不合算,而不愿意加入保险。加入的人少,剩余的人缴纳就更多。这是无可调和的恶性循环。目前政府的办法是强制入保、企业和财政多承担个人少支付、规范医疗消费的范围、提高住院门槛费用减少人消费等等。矛盾越深,方法越多,但这些控制费用的办法会随着时间慢慢失效,终有一天会达到临界点。

  、从经济学角度看,保险进入后医疗产品的价格信号受到影响。病人不再对医疗价格尝试讨价还价,相当于医疗需求扩大了很多。医生会根据保险付费的标准来调整疾病的收治,而不是努力提供自己的技术以降低医疗产品的价格。这样本就难以评估的疾病就更无法预期费用。

  、保险公司会提高医疗价格。、

  理论上讲,保险公司为追求利润会去监督医院花费,降低医疗价格,是医院虚报价格的天然对手;但在最近这五年的医改中,笔者发现各种价格都上涨了。准确的说:医保普及后,病人个人支付的费用确实下降了,医疗总费用升高了,医院收入更高了,医生的个人收入更低了。这在普及医保的欧美国家更为明显。比如在日,名为“王健还原美联储网友发了一篇微博介绍说,在美国同样一瓶眼药水,有保险来买要美元,无保险的人来买只要美元。比如有一家医院,在医保之前,腰椎固定手术的病人出院费用在万元作用,病人自负。医改推进后,费用涨到万元,医保报销一万五作用,个人自负一万五。

  理论上,保险公司为提高入保价格,会找到一些治病因素作为证据,为降低医疗费用会促进医学科技的发展。比如,在戒烟的斗争中,保险公司是马前卒,站在了烟草公司的对立面。如果认定吸烟容易引起疾病,他们可以提高吸烟者保险费用,降低保险赔付金额,甚至可以将医疗费用转嫁给烟草公司。这样的事情很少,中国完全没有这个现象发生。

  为什么保险公司作为垄断买家没有降低价格哪?其一是医疗太专业,外行人不懂。医疗服务价格很复杂,无法被准确定价,而且医疗服务本身就比较不标准。比如显微外科的手术名称费用,按照目前规定,断指再植手术名称费元,肌腱修复术手术名称费元、血管吻合术手术名称费元,骨折固定手术名称费元。可是一个断指再植的步骤是固定+吻合血管+肌腱修复。可以以断指再植的名称收取元,也可以分解三个手术收费即元共元。这种事谁能负责证明和核查哪。所以说,保险很难核查医疗价格。很难做好医院费用核查。疾病个性化、专业化,保险公司很难有懂这些的人才,保险公司限于人力资本也不可能太细致的核查。比如一张费用清单上万项费用,几百项,让一个保险公司员工一项一项的核查吗?而且手术、治疗本质上是黑箱操作,做没有做病人都不一定明白,外界更一无所知。

  第二、与其和医院争吵降低价格,不如把保险价格上涨。对保险公司而言,拥有的的资金总额越大越好。在同样的人口数量下,只有增加个人保险费用才能让保险公司拥有更多资金。而医疗价格上涨恰恰是个人保费上涨的最好理由。比如某地保险人员万人,每人每月元的保险费用,保险公司的每月可投资金额是万,而每人每月元的保险费用,可投资金额是万。

  第三、管理漏洞。保险公司必然存在管理问题。职员以权谋私、收受医院、器械商的好处情况肯定会出现。把某种昂贵耗材加入保险报销目录后会促进销量,带来很多效益,器械商、医院、保险、医生在有病人自负费用的条件下都可以获得好处。商业保险受市场规律约束、管理强度大,可能少一些,而政府承办的医疗保险方面这样的事情就太多了。

  所以,尽管保险公司经常拒绝支付某家医院保险费用以示惩罚,尽管医院有时也会拒绝收治某个保险公司的病人以示抗议。本质上这是两者一种双簧表演行为。

  总之,保险不可能起到降低医疗价格的作用。医疗价格降低也不能指望医生之间的竞争带来的价格战。医疗价格的降低只能通过把医疗服务产品做成工业化的标准件才能降低。

媒体的作用

  在医学是什么一文中,笔者提出医学是共识。共识是需要全社会认同,自然离不开媒体的,但今天明天对医疗的作用很值得中国人思考。

  媒体人很容易设身处地的站在病人角度考虑,这是人之常情。媒体人很难从医学专业角度思考,这是因为专业知识差距。各种目前各种媒体报道,无论是黑医生的还是夸医生的,本质上都是对医生群体的一种伤害。媒体通常很少为医生辩护,因为医生人数少,为少数群体代言得不偿失;媒体要顺从民意。在官官相护的传统文化影响下,人总是潜意识中也会认为医生之间也会尽可能相互包庇。而且医生有错,有一个医院作后盾,比较强势,而病人是弱小的个体,病人容易获得同情。

  媒体记者生存的目的是为了吸引眼球,卖出广告。既然医疗方强势,病人弱势是一个普遍印象。所以给强势方提出道德要求、给弱势方同情的煽情报道就成为大多数的记者报道医疗的模式。

  但是这种报道方式是百害无一利的。不管病人怎么不满,医生必须按照既有规律来做事,医疗中的种种问题都是一种客观存在,并不因医生个人努力而缓解。病人再不满,总是要去看病,总是要面对这些问题,媒体煽情夸大式报道、对医生的指责只能是导致医学无谓的冲突。最终,医患关系紧张受伤害最大的必然是病人。媒体记者并不会介入医患一对一的医疗关系。如果指具体医生,容易伤害个人名誉权,而是把一个具体病人同一个医院机构或医生行业联系在一起,而行文方式大多是猜测和煽情。医生是否有错,记者不懂、也没有证据。如果中国有一个医生的强有力组织,法律上有更好的诽谤罪法律,可以起诉媒体,状况会好一些。中国医生并没有形成一个紧密的团体,所以对媒体的种种不良报道根本没有澄清的能力,所以医生在记者眼里就是肥猪,或者骂不还口的最好对象。

  指责道德败坏,行业风气差却放在任何一个行业而皆准。。现在媒体对医疗、医患关系的影响巨大,诸如八毛门、缝肛门等严重错误、失去新闻良知的报道伤害了这个行业,伤害了医生,最终社会和病人双输。除外几个记者名声大振外,没有人任何人得利。

  媒体费用来自企业的广告费。媒体一边在抹黑中国医疗,一遍在刊登虚假医疗广告。中国的医疗广告大部分都是由非公立医院打的,无论是医院的,还是卖药、仪器的,大部分都是欺骗性的。为了让读者印象深刻,笔者干脆明说中国人在百度或者普通商业性的媒体看到的医疗、药品、仪器的广告都是假的,一切从百度或报纸上得到的健康医疗信息都需要找一个医生朋友去核查。反过来看,海量医疗广告的存在说明一个巨大的市场没有专业医务人员去占领,说明医学工业体系存在链条缺失,没有形成闭环。同时说明,医疗骗子真的挣了比医生多的钱,否则哪有钱做这么多广告。

  媒体是医学骗子的聚集地。现在媒体都是市场化运作的公司,媒体报道的内容无非是政治、国外、财经、投资、娱乐、健康等几大类。媒体知道读者喜欢关注自己的健康,必须有点医疗专业的内容。媒体记者写专业的东西是有心无力的。在这种条件下,医学骗子和媒体产生了有史以来最亲密的关系。

  说实话,笔者认为现代很多人对医疗、健康的知识短缺的令人发指。比如在年抓到很多明星吸毒,竟然有人辩称,吸毒如同吸烟一样能够提高灵感,甚至认为吸毒是个人自由。而这在媒体上竟然也有人符合。由此也可以旁证对全社会进行基本医学教育有多么重要。

  有关医疗的报道往往错误百出。媒体天天批评医生,但把优点当作缺点来批评;天天刊登虚假医疗广告,宣传哪些假冒伪劣的药品。一方面宣传某个骗子医生的无所不能,干扰人的认知,欺骗大量的底层群众;一方面又指责正规医院医生道德败坏、人品恶劣等。一方面指责药品昂贵,回扣高昂,副作用使病人出现意外,一方面为自己的金主的“秘方”而大唱赞歌,宣传骗子的高大上的形象。

  医生也渐渐开始觉醒,医生开始认识舆论的阵地你不占领就会被比尔占领。时代呼唤新的信息权威、新的舆论生态,而这一切只有在未来慢慢成型,最终哪个医生会成功?张强、于莺还是烧伤超人阿宝?

附文:医改两论:诊断错误、谁能开方

诊断错误

  中国医疗病了,但目前的诊断都错了。

  以下是关于中国医疗不足之处的总结,每年都在两会上大量的炒作,这些错误认识被重复的暗示、并广泛流传。

  、“看病难、看病贵”

  现在一提到中国医疗就下意识想到一个词语“看病难看病贵”。实际上,中国人看病即不难也不贵。英国看病时的漫长等待、美国的高额医疗保险支出等等比中国更让人难受,为什么成为不了社会的主流声音哪。

  “看病难、看病贵”被有意无意的提及,长久流传并向外扩散性传播,就与“打击红包回扣”联系在一起,就与医德联系在一起,就与医疗纠纷联系在一起,成为一种“政治正确”的常识用语。

  让人不敢质疑,让人不敢去怀疑。

  这种说法因此打击了整个医疗服务群体,降低了医学共识。在外界看来,所有医疗复杂性都能被一个“看病难看病贵”串起来。

  真的没有一项研究证明中国和国外比较存在“看病难看病贵”。“看病难看病贵”只是一个个人的主观感觉,而不是中国特有的医疗问题。但是很多人就是愿意这样认为,愿意以此作为证据批判中国医疗。

  、“中国政府医疗投入低”

  很多人指责政府医疗投入不足是中国医疗的主要原因,这也是错误的。

  其一、没有用历史的看待。要明确中国的建设方针,建国时期的一穷二白饿着肚皮发展,还要以国防建设为主要战略方向的大环境下,医疗投入比例低是必然的。从建国后消灭血吸虫、性病等实际情况看,中国对公共卫生事业的投资又很大。相对而言,临床医疗的投资比例会更小。但这是历史环境造成的,儿不嫌母丑狗不嫌家贫,指责投入低没有意义。

  其二、没有全局性看待。医疗投入不仅仅是国家投入,还应该包括地方集体投入和个人投入。中国体制是社会主义公有制,不同于西方国家体制,国家对医疗健康投入应该把医学管理及监督的费用、医学院教育经费、医学科研经费、卫生行政人员、医生的工资和福利待遇、医疗事业税收减免、公立医院的房地产、预防事业康复事业费用等统一计算在内。医疗投入不单纯指报销病人看病时候的花费和建设医院。国外数据和中国的数据的统计方法是不一样的。

  其三,没有从实践结果上看。经济学观点认为,投入和产出不一定正相关。最近有报道称“年医改以来政府投入万亿”,如果此条消息属实,说明最近几年政府投入非常高,但是今天的医疗问题并没有缓解多少。所以政府高投入不一定能够解决问题,南辕北辙的故事有可能重现。比年国家认为应该发展康复事业,要求每个地区都有康复医院,为鼓励私人资本投资康复医院,出台政策是把康复费用用医保老报销。在短短半年之内,周围各县成立多家小型康复医院,大多数是退休人员去推拿。康复医院的收入很快消耗掉大量资金,到月份,医保处就通知医院,医保没钱了,很多医院没有办法只好规定门急诊病人一律拒绝使用医保支付。

  在目前体制下,没有办法去限制病人过度消费、没有根除“回扣”这一毒瘤,没有办法去打击医疗欺骗,政府投入的结果就是被买办打劫,被渠道流通商分享,被骗子骗走,病人医生却只获得微薄利益,还不如不投资。

  、“过度医疗”、“医疗资源匮乏”

  现在很多人在指责医院和医生高过度医疗,比如输液多,乱开药,但在总结医疗问题是,又强调医疗资源匮乏。

  匮乏和过度同时存在吗?

  声称“匮乏”的无非是打算下一步去哭喊着要政府的经费和政策。这十年来所有的医院都翻盖了新大楼,床位数量都较十年前都翻了一番,这十年人口又没有增长多少,医院床位数量已经足够。同时,很多医学生找不到合适的就业岗位,那么多医生从医院辞职离开,怎么可能“医疗资源匮乏”一词来说明。

  “过度医疗”一词经常用来抱怨医疗费用高,即“过度花费”。

  从经济学角度看,医生是经济理性人,医生就总会找到时机来为自己谋求更多的利益,在单位劳动时间内获得最大的收益,医生有权让病人多花钱。但是不要忘记,病人也是一种经济理性人。只要痛苦少一点,效果好一点,花点钱是值得的。病人可以拒绝为高价医疗支付的,用脚投票去低价医疗处就可以。

  从这个角度而言,只要医生如实向病人告知,不存在欺骗情况,过度花费就是合理的。病人不满意是可以找到比较便宜的医院的。

  、、基本医疗服务和高端医疗

  经常听到的一个说法是“基本医疗卫生服务”,这个说法并不严谨。公共卫生服务包括疾病预防控制、计划免疫、健康教育、卫生监督、妇幼保健、精神卫生、卫生应急、急救、采血服务以及食品安全、职业病防治和安全饮水等个领域。这些服务不是临床医疗服务,人员不是医生。两者并提容易给人造成混乱

  还有一个说法是“基本医疗”,即采用基本药物、使用适宜技术,按照规范诊疗程序提供的急慢性疾病的诊断、治疗和康复等医疗服务。那么我们继续追问“基本药物”“适宜技术”又是什么?以下理解哪个准确?其一按照医院级别排列,同一个药物,协和等大型三甲提供的药物是高端,乡镇卫生院提供的药物是基本,因此卫生院和协和药物不能相同,协和的药物一定要贵。换言之说协和医生下乡巡诊提供的药物和技术是基本医疗。乡镇医院到协和进修给人看病就是不是基本医疗。其二、具体的药物技术。甲药物技术是高端、乙药物技术是低端,也就是说协和医生使用甲药物时候是高端,使用乙药物的时是基本医疗。其三按照医生等级,低年资医生是低端,高年资高端。换言之经验多是高端经验少是低端。其四,按照疾病,感冒是基本,癌症是高端;或常见病是低端,罕见病是高端,姑且不论病人是否接受。疾病诊断怎么办?难道按照症状来分类?其五,按照附加资源,基本医疗是漫长的等待、医护的冷脸,而高端医疗是舒适的环境,微笑服务。其六按照付费高低,基本低价国家承担,高端自费高额针对有钱人,这样一来收入低的医生是基本医生,收入高的是高端医生。

  综上所述,读者会发现那个解读都欠缺,医疗无法被分为高端、低端。

  、“免费医疗”

  “免费医疗”压根就没有这个说法。如同“闯王来了不纳粮”一样,是一种煽动性的口号,而不是一种可行的措施。免费医疗只不过把自己的钱上交统一由国家或其他组织比如保险公司支付而已。保险支出,包含自己购买的、雇主支付的、政府财政支出的三部分,最终都是减少病人的个人收入。

同样,免费也没法执行,药品是有成本的,医护人工也是有成本的,免费是怎么来的哪?

如果指药物、器械免费,无疑大大削弱这两个竞争性很强的行业资金来源,记住药品器械参与的可是全球竞争。药品费用都由国家支付后,医药公司还有动力去促进新药品研发吗,像伟哥与生死无关、生活质量锦上添花型药物可能研发出来吗?如果是降低医护人员的费用,哪个医护能够干活不要钱。

有人会说,“免费医疗”实质上只由国家保险统一支付,是一种买家垄断的市场模式。买家垄断不代表卖家效率提升,也不代表价格一定下降。国家做免费医疗这件事要有大批管理人员和监督人员,这笔成本怎么算。国家拿出巨量金钱去买单,省钱就是最大的动力,还会愿意去承担监管、鞭策医生技术进步的责任吗?会关注医生质量问题吗?这样一来,病人会放心吗?

我们知道,目前社会所有的经济系统及其运行的理论,都是在经济理性人、利益驱动基础上推导出的人类行为模型。虽然经济规律不如科学定理一样非常准确和扎实,但确实解释代表了几十年来社会运动发展规律,预先判断出社会可能出现的问题。“免费”破坏了经济理性人的价格-价值交换关系认识。价格差距才是医疗发展的目标。今天社会的繁荣,不仅仅表现在大量物品被生产出来,也表现在一个手提包价格有从几十元到几万元的区别。这样才会有人有动力去做到精益求精、差异化。所以医疗价格不能统一,如果一台复杂手术,不论由哪个水平医生实施的,不论买家是谁,都是一个价格。医生刻苦练习,提高水平却挣不到钱,病人有钱买不到更好的服务,这就是美好的社会吗?是公平可信的吗?价格不统一,免费怎么免哪?

健康权总是个人负责的,人总是要拿出一部分收入去购买健康,不想拿钱的,要么看到体制漏洞,要么不想对自己负责,不对自己负责的人国家和他人为什么要对他负责哪。

  、“医生精英化”“医生高收入”

  医生的“学习苦、工作累、压力大、责任重、救人命”等职业特点也让高收入有了道德正义性,在医生圈内呼声很高。带着“高收入、工作轻松”的心态来干医生,无疑只会有反差,会为得不到高收入而愤愤不平,而违法追求高收入也就有了内心道德深处的合理性。

  医生高收入不具备正当性,医生就是社会分工的一份工作,而已。美国医生很高的收入,与美国高门槛、高科研有关,并不是世界上所有地区、所有专业的医生收入都高。英美等国医生对全球医药器械产业的贡献很大,影响了全世界的医疗市场。美国医生是按照科学家要求培养的,广泛参与到医药和器械的研发、市场开发、科普等各个环节,收入高理所应当。在美国没有科学家能力的医生收入在整个社会收入等级中并不在前列,并不比中国医生强多少。尽管中国没有多少医生参加了全球性医药、器械的开发、推广工作,没有医生能够组织大型的药品临床研究。但中国少数医生利用官员权力寻租和钻政策空子挣的钱,估计美国的医生看到也会自愧不如。

  支持免费医疗和医生高收入都是一种人,和微博上发牢骚人一样都是中间层次的人。有钱的中国人,看病不是困难,而且会高价带来高服务,物有所值。没钱人情愿用所有的钱去治病,因为治不好病一切都为,也没有能力抱怨。现在喊免费医疗最多的人恰恰是而享受医保和有一定经济基础的人,或许是认为生病耽误了他在化妆品和旅游方面的开支。同样,医生中,中间层次的医生最愿意高喊“医生高收入”。高级医生兼具多种身份,收入比较高,自然不会大喊;而低层次医生连工作都可能在激烈竞争中被人抢走,怎么可能要求医生高收入。

谁能开药方?

  从维护各自的群体利益角度出发,各方会提出各种建议。

{C}一、{C}医生和患者

如果让患者提出医改建议,毫无疑问,为维护患者利益,肯定是降低费用,治疗效果好。至于能不能做到,患者并不清楚。本质上是一种目标导向的方法。

如果让医生提出医改建议,为维护自身利益,肯定是一些维护“医生高收入”相关的建议。这些建议往往是里外不一,医生会用花招掩盖真实的目的。

  医生由于身处医疗工业体枢纽位置,只有医生才能理解把握医疗的规律。所以必须听从医生的建议,尊重医生的利益,“臭棋也比掀桌子强”。医改如果不照顾医生的利益,医生就会软抵抗。

听从医生的建议要注意几点,一是视野不够。医生专注与技术,而社会问题复杂,需要很多经济学和社会学的知识,医生并不具备。二是、医生很容易被其专科特点限制住思维模式,而不是整体的考虑全部专科的问题。三是医生在欺骗、回扣领域的长期缺位让其底气不足,不一定说真话。

  {C}{C}二、{C}{C}经济学家和管理学家等智囊

  经济学家们的特点是立场中立、能够全局性把握、学识渊博,因此他们提出的建议特点是见识多、视野宽、野心大、论点鲜明、论据可靠、论证严谨。

  问题同样存在与两点。一是理论认识不足。目前医生经济学、医生社会学这样的研究医生医院发展规律的著作或观点都没有。社会科学界普遍没有把医疗作为一种现象进行独立研究,因此智囊只能使用普通经济领域的知识生搬硬套的用在医疗领域。二是智囊没有对进行医院医生进行大规模调查研究。这样通常费用高昂、时间较长,一旦需要调查研究是,往往是通过医疗领域中一点来做出结论。医生构成的是一个网状金字塔结构,管中窥豹式研究得出的任何结论都不能放大到整个领域。

  外行政策在医疗领域的作用不可能提高医疗效率。

  三、医院院长提出的意见

  医院院长们长期在临床一线,和病人、医生、各种供应商长期交往,实践经验非常丰富。只要一个人在院长这个行政职位上,他的思维角度必然是把医院发展的更好,也就是院长建议的根本出发点是增加经济收入,同时医院获得更大范围的权力。比如现在很多院长提出要建立医联体并陈述诸多好处。听起来很有道理,比如指出大医院人满为患小医院门可罗雀,大医院把小医院收购了二者一结合,问题就解决了。比如医联体会有很多成果,手术多少台、病人多少人次等。

  但是,医院的职能并不是整个医疗事业的功能。

  即如,一个医院获得政策支持,吞并了很多医院之后,形成一个巨无霸医院,垄断了整个市场。能够提高医疗水平吗?不能,因为优秀的医生还是只有那么多。医院完全垄断一个地区市场后,就相当于现在的卫生局,同时并不兼具卫生局所承接政府责任。从另外一个角度看就是卫生局成为企业。所以医联体的思路一定是不对的。

  结论:因为院长的特有经历还是使院长成为医疗政策最佳建议人。只是不能从医院的角度来提建议。必须让医院院长进入卫计委,彻底断绝和医院的经济联系,不能再重新回医院工作后,跳出医院院长的思维模式后,他们才能真的提出医疗最合理的政策。




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