世界血栓日:优化血栓防治 提高健康水平

发布时间:2015-11-07 12:21:55
世界血栓日:优化血栓防治 提高健康水平

  肺血栓栓塞症误诊为肺炎 反复抗炎治疗无效

  

  【典型病例】

  杨先生今年26岁,1周前受凉后出现咳嗽、咳痰及发热,体温最高为38℃左右,伴有右胸痛,并感轻度憋气,在附近卫生所予以头孢类抗生素输液治疗3天,症状无缓解,遂转入某市级医院就诊,入院后询问病史得知,杨先生既往体健,不吸烟,血常规检查示白细胞计数升高,血气示低氧血症,心电图示窦性心动过速,肺型P波,胸部X片示右肺纹理减少,右下肺见渗出斑片影,结核及肿瘤方面相关检查均正常,入院诊断考虑:社区获得性肺炎,但予以强有力的抗炎、化痰、平喘等治疗后,患者临床症状仍进行性加重,气促及缺氧愈加明显,复查血气已呈I型呼衰,于是查血浆D-二聚体,结果显示高于正常值3倍,立即作CT肺动脉造影检查,发现右侧下肺动脉分支可见血栓,右肺下叶有渗出影,其肺血栓栓塞症诊断明确,遂改予低分子肝素钠、华法林抗凝及对症支持等治疗,患者症状逐渐缓解,20天后复查CT肺动脉造影示右下肺动脉血栓消失,出院继续服用抗凝药治疗,半年后遵医嘱停药。

  【为什么会误诊】

  肺血栓栓塞症是来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支,导致的以肺循环和呼吸功能障碍为主要特征的疾病,其发生的原发性危险因素与遗传变异有关,继发性危险因素有高龄、创伤骨折后、外科手术后、肿瘤、长期卧床或制动、吸烟、妊娠/产褥期等;临床症状多样,可以从无症状,到血流动力学不稳定,甚至发生猝死;常见的有呼吸困难、胸痛、咳嗽、咯血、心悸、晕厥、烦躁不安等,有时出现所谓的典型“三联征”,即呼吸困难、胸痛及咯血;根据病情的不同,治疗可选用抗凝、溶栓、肺动脉血栓抽吸或摘除术、放置腔静脉滤器等方法。

  本案例中的患者之所以被误诊的原因主要是:1.本例患者为年轻男性,既往体健,不吸烟,无明显发生肺血栓栓塞症的原发性和继发性高危因素,医生不容易想到该疾患;2.患者的临床症状起初为咳嗽、发热、胸痛和轻度憋气,但无咯血,不呈典型的肺栓塞三联征表现,而且其入院检查示白细胞计数升高,胸部X片示右下肺见渗出斑片影,这些均符合肺炎的临床症状与影像学特征,因此极易被首先诊断为肺炎;3.住院期间虽然发现本例患者有肺血栓栓塞症的间接诊断依据,如心电图表现有肺型P波,胸部X片示右肺纹理减少,但由于该病临床少见,部分医生对其认识不足,警惕性不高,因此未能重视上述异常而想到该诊断。

  【诊断依据】

  肺血栓栓塞症的临床症状表现多样,与肺炎、冠心病等疾患相同或类似,缺乏特异性,而且常规检查如抽血化验、心电图、胸部X片、普通CT等均难以确诊该病,因此容易被误诊误治。

  诊断肺血栓栓塞症的关键是提高对该病的认识和诊断意识,当发现有肺部感染症状的患者抗炎治疗无效,并伴有呼吸困难、胸痛甚至晕厥、休克时,应警惕肺血栓栓塞症的可能,及时予其完善相关检查协助确诊。其间接的诊断依据有:1.血浆D-二聚体>500ug/L;2.心电图有肺型P波等肺动脉高压表现;3.X线胸片显示:①区域性肺纹理变细、稀疏或消失。②肺动脉高压征及右心扩大征。③肺野局部片状阴影,或尖端指向肺门的楔形阴影;4.超声心动图发现有右心室功能障碍的表现;5.超声、CT造影等检查发现有下肢深静脉血栓形成。确诊依据有4项,其中1项阳性即可明确诊断:1.CT肺动脉造影;2.放射性核素肺通气/血流灌注显像;3.磁共振成像和磁共振肺动脉造影;4.肺动脉造影。






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